Talvolta parliamo delle malattie psicosomatiche, dando loro un valore specifico in rapporto alle manifestazioni isteriche e ipocondriache, nel senso che l'affezione psicosomatica si riferisce spesso a una lesione organica determinata, almeno in parte, da fattori psicologici. In particolare nelle manifestazioni isteriche (che si incontrano spesso in modo passeggero, in ogni maternità), la lesione è, nella maggior parte dei casi, funzionale e reversibile. Il sintomo isterico inoltre ha un significato simbolico e provoca un beneficio secondario. Questa duplice utilizzazione del termine psicosomatico può essere applicata alla ginecologia e all'ostetricia, per quanto io desideri utilizzarla in un senso largo, cioè quando una malata che soffre di disturbi ginecologici, presenti al tempo stesso o in correlazione con essi, delle modificazioni psichiche. Schematicamente si può parlare di manifestazioni psicosomatiche quando fattori psichici più o meno conflittuali (come per es. il desiderio di gravidanza che discuterò in dettaglio), possono scatenare sintomi ginecologici, ad esempio alcune amenorree secondarie, il vaginismo, il vomito gravidico, la gravidanza nervosa, ecc. In compenso si parlerà piuttosto di manifestazioni somatopsichiche quando un'affezione ginecologica e anche uno stato fisiologico come la gravidanza, possono avere conseguenze psicopatologiche. Pensate alle reazioni emotive all'ablazione di un seno o dell'utero, alla sterilizzazione, talvolta all'interruzione di una gravidanza e, perfino, alla contraccezione.

Cercherò di mostrarvi come il desiderio di gravidanza sia veramente quel filo di Arianna che ci permette di capire molte di queste manifestazioni psicosomatiche in ginecologia ed in ostetricia.  Tenterò di convincervi che il desiderio di gravidanza è una vera sindrome che chiarisce l'unità interiore della ginecologia psicosomatica assai meglio delle etichette nosografiche che vi possono essere applicate dall'esterno e nelle quali essa rifiuta di restringersi come in letto di Procuste.  Comincerò con un soggetto che mi ha interessato circa 10 anni fa: la psicodinamica dell'isterectomia. Nel corso di queste ricerche, ho scoperto che il desiderio di gravidanza è un bisogno inestinguibile in alcune donne che sentono la maternità come il solo ed autentico modo di realizzare la loro femminilità. Ho notato che la matrice può assumere parecchi significati simbolici nell'animo femminile e che, se l'isterectomia (vissuta come una negazione della maternità) è più dolorosamente percepita da donne giovani che non hanno ancora avuto figli, tuttavia nella maggior parte degli altri casi persiste il desiderio di conservare la capacità potenziale di procreare anche se questo desiderio non sarà mai realizzato.

Ho scoperto per la prima volta che il desiderio di gravidanza andava oltre il quadro della psicologia cosciente e poteva assumere un significato simbolico che ho poi spesso ritrovato a Ginevra in una ricerca sul controllo delle nascite finanziata dalla Fondazione Ford. Studiando la psicologia della contraccezione, ho potuto chiarire alcune ipotesi psicodinamiche sull'ambivalenza del desiderio di gravidanza. La maggior parte degli autori che si sono occupati di questo problema avevano studiato sia la psicologia legata all'accettabilità del metodo contraccettivo, sia i postumi psicosessuali della contraccezione. Mi sono presto reso conto che esisteva una dimensione preliminare che spiegava parecchi comportamenti conflittuali di fronte alla contraccezione. Si trattava di un desiderio di gravidanza presente in alcune donne e che si opponeva alla loro decisione razionale di utilizzare un sistema contraccettivo. Voglio fare una breve parentesi per studiare questo problema, perché le tendenze contraddittorie di fronte al desiderio di gravidanza, si applicano tanto alla contraccezione che all'aborto, di cui parleremo in seguito.

Abbastanza spesso alcune donne adducono senza difficoltà, ragioni evidenti per le quali non desiderano per il momento avere un figlio. Parlano in generale di difficoltà economiche, di gravidanze precedenti difficili o ravvicinate, di qualche controindicazione medica, di un conflitto coniugale, del fatto di non essere sposate, del desiderio di successi professionali propri o del marito, della difficoltà di allevare i bambini già esistenti, del sentimento di insicurezza per un avvenire incerto. ecc. Pur restando a livello cosciente, il desiderio di non avere figli diventa spesso conflittuale per la donna stessa. Qualche volta essa vorrebbe un bambino ma deve lavorare o ha ambizioni di successi scientifici, sportivi, sociali. In altri casi, il conflitto è a livello della coppia, quando la donna vorrebbe un bambino e il marito si oppone, adducendo ragioni pratiche di salario, di vacanze insufficienti, di alloggio, ecc. Più raramente, quando il marito vorrebbe un bambino, è la donna a rifiutare la gravidanza, perché ha paura di rovinarsi la linea, o perché ha altri interessi più soddisfacenti della maternità. Il conflitto può sorgere anche tra il desiderio cosciente della donna e della coppia e l'ambiente culturale. Per esempio in Italia durante il periodo fascista, in Spagna e in altri cantoni svizzeri, la valorizzazione culturale del bambino e della famiglia è tale che le nozioni di un controllo o di un intervallo tra le nascite possono essere assimilate soltanto da una minoranza che abbia una personalità abbastanza autonoma da potersi opporre alla norma del gruppo D'altra parte le famiglie troppo numerose, salvo che abbiano le possibilità economiche di sistemar-si in una grande casa, hanno maggiori difficoltà delle altre a trovare un alloggio a Ginevra. Trascurando le giustificazioni razionali che utilizzano l'alloggio come pretesto, questi esempi dimostrano assai bene che il desiderio di gravidanza va oltre il quadro strettamente medico, ma è in accordo o in conflitto con le norme culturali, ivi compresa la posizione della religione, in particolare della Chiesa cattolica, per la quale la procreazione resta lo scopo essenziale del matrimonio. Non voglio oggi trattare questo argomento dal punto di vista morale, se non nella misura in cui può chiarire alcuni comportamenti conflittuali e passionali di fronte alla contraccezione e all'aborto.
In questa prospettiva sociologica il desiderio o il rifiuto della gravidanza è spesso la conseguenza di una norma collettiva che taluni individui applicano in modo del tutto inconscio. Se passiamo dall'altra parte della barricata, cioè nel campo intrapsichico, scopriremo che il desiderio della gravidanza trova anche molte delle sue radici nell'inconscio individuale. La genesi del senso materno, meno valorizzata dagli psicanalisti che la genesi delle tendenze sessuali con le quali questo sentimento è spesso giustamente mescolato. Ma a torto confuso, oltrepassa tuttavia il quadro di questa relazione, soprattutto perché dovrei citare tutte le altre teorie, ivi compreso l'apprendimento di modelli culturali, come per es. il gioco con la bambola e altre considerazioni etnologiche. Torno dunque a considerazioni cliniche ed elaborerò qualche concetto partendo dalla mia esperienza personale.

Dirò soltanto che, parlando dell'inconscio, si commette spesso un errore metodologico quando si vuole utilizzarlo al di fuori della terapia psicanalitica. Non si tratta di discutere se esiste o non esiste l'inconscio, ma piuttosto di stabilire in quale misura esso determinerà il comportamento (per es. le pratiche contraccettive) insieme ad altri fattori coscienti individuali e collettivi. Per quanto riguarda la contraccezione, si può dire che, se in buona parte della popolazione essa viene utilizzata in modo responsabile o almeno funzionale, e in un'altra parte il comportamento inadeguato può essere attribuito a informazioni erronee od insufficienti, è pur vero che almeno nel 20% dei casi la contraccezione conflittuale può essere spiegata con l'ambivalenza del desiderio e del rifiuto della gravidanza. Si potrà così comprendere meglio l'adolescente che corre rischi insensati, pur essendo ragionevole ed organizzata in tutta la sua vita, se si tiene conto dei dubbi sulla sua fertilità, in un momento particolare dell'adolescenza quando la giovinetta è già fisiologicamente donna senza che ne possa avere conferma attraverso la maternità, e qualche volta con esperienze sessuali.

Se si accetta il concetto che per certe donne la maternità è la realizzazione essenziale della loro femminilità, si potrà comprendere perché esse vivano la contraccezione come una specie di castrazione simbolica anche se l'hanno razionalmente scelta ed accettata. Molte di queste donne presentano effetti secondari somatici e psicologici che sono per noi, altrettanti indici di un rifiuto psicologico del metodo contraccettivo. Ho anche dimostrato in un altro lavoro (14) che una diminuzione della sessualità dopo la contraccezione si può spiegare col rifiuto del blocco, anche temporaneo, della possibilità di procreare. Spesso il diritto al piacere sessuale non viene accettato se non esiste la eventualità di una gravidanza anche virtuale. Il desiderio di perpetuare la funzione materna ci spiegherà anche alcune reazioni psichiche alla pre-menopausa vissuta da alcune donne come la “chiusura delle porte”. Parecchie richieste di contraccettivi da parte di donne ultraquarantenni sono una affermazione, secondo H.Michel-Wolfromm (10), nei confronti di loro stesse e del loro ambiente che esiste ancora la possibilità di una maternità e, quindi, una femminilità. Ma ci si potrebbe chiedere perché questo desiderio di maternità è tanto importante. Che cosa significa per l'animo femminile se si va oltre la nozione d'istinto? lo credo che se ne trovi la chiave nel significato simbolico della gravidanza e del bambino. Per cominciare si potrebbe chiedere alle donne perché desiderano un bambino. Ho interrogato delle persone che, pur chiedendo un metodo contraccettivo o un'interruzione legale di gravidanza, desideravano avere in seguito un bambino. E ho posto la stessa domanda ad alcune adolescenti e a donne sterili che chiedevano un'adozione. Per quanto ciò possa sembrare sorprendente, le risposte sono state sempre superficiali o stereotipate. Si desidera un bambino perché è normale avere dei bambini, perché si amano i bambini e le famiglie numerose e così via. Qualche volta la riflessione è un poco più elaborata nel senso che la gente vuoi riprodurre una situazione familiare già vissuta, avere qualcuno da amare per evitare la solitudine, per ridare armonia a un matrimonio in pericolo, per proiettare sul bambino le proprie ambizioni, ecc. Dietro a queste ragioni coscienti, ne esistono altre più o meno nevrotiche che, per il loro significato simbolico, ci spiegano alcuni sintomi della ginecologia psicosomatica. Si è già visto che per alcune adolescenti la gravidanza è il simbolo della normalità di una femminilità già in atto così come nella pre-menopausa una gravidanza diventa la testimonianza di una femminilità ancora presente. Ho anche ricordato che per alcune donne che reagiscono negativamente alla contraccezione, il desiderio di maternità è uno stato permanente ed esse si sentono intere soltanto quando sono incinte. Sono le donne che H. Michel-Wolfromm (11) chiamava le “grandi covatrici”. In questo caso, la gravidanza è il simbolo della completezza. Ho anche parlato di quella che si può chiamare la gravidanza-compensazione. Il piacere sessuale è vissuto come sterile, egoista e da accettare soltanto se esiste contemporaneamente l'eventualità di una gravidanza che giustifichi e permetta l'atto sessuale.

Per altre coppie invece, la gravidanza non è desiderata spesso per ragioni pratiche, ma non viene presa nessuna precauzione perché il gusto del rischio di un concepimento fortuito funziona come un eccitante dell'atto sessuale. Ma la gravidanza, e in particolare il bambino, possono anche diventare un simbolo di potenza da esibire, soprattutto in alcune culture che valorizzano la maternità come l'essenziale realizzazione femminile. Quando si chiese a Cornelia, madre dei Gracchi, di mostrare i suoi gioielli, essa esibì orgogliosamente i suoi figli gemelli! Una paziente spagnola, sterilizzata dopo la nascita di due bambini per ragioni mediche, aveva avuto una lunga e spettacolare gravidanza nervosa. Fra le altre numerose motivazioni, avevo scoperto che la paziente era la terza di tre bambini, che anche le sue sorelle avevano tre bambini e che essa poteva superare il suo senso di inferiorità soltanto attraverso questa gravidanza nervosa! Ritorneremo su altri significati simbolici della gravidanza e del bambino, ma vorrei dimostrare l'importanza di questo concetto per la ricerca medica. La mancata comprensione dell'ambivalenza del desiderio di gravidanza e del suo signi-ficato simbolico ha falsato, a mio avviso, parecchie ricerche scientifiche sull'avvenire dei bambini non desiderati.  Per esempio abbiamo elaborato due anni fa con alcuni colleghi di Praga (8) un programma di ricerche comuni. I nostri amici cecoslovacchi avevano diviso i soggetti di ricerca in due gruppi: da una parte i bambini nati da un concepimento volontario e dall'altra i bambini nati da gravidanze portate a termine dopo che era stato rifiutato l'aborto legale. Senza entrare nei dettagli, posso dire che questa ricerca è stata falsata alla base perché la nozione del bambino desiderato o non desiderato è stata considerata come qualche cosa di nero o bianco, facilmente definibile. L'osservazione di un campione preso a caso alla Maternità di Ginevra nel febbraio 1971 ha dimostrato che questa visione manicheista era falsa, nel senso che il 44% dei concepimenti era accidentale, anche se i tre quarti almeno di queste gravi- danze erano state rapidamente ben accettate nelle settimane seguenti.
Ciò permette di presentare un'altra situazione nella quale il desiderio di gravidanza è la chiave fondamentale della nostra comprensione medica, cioè la richiesta di interruzione legale della gravidanza. Il sociologo Prof. J. Kellerhals e il sottoscritto hanno fatto una ricerca su 1.000 donne che chiesero, l'anno scorso, l'interruzione legale di gravidanza permessa in alcune condizioni a Ginevra (1). In questo campo delicato si sono osservati atteggiamenti passionali spesso mutevoli da un giorno all'altro, nel campo intra - psichico, a livello della coppia o della norma del gruppo sociale di appartenenza.

Se nella metà circa di questi casi la presenza di parecchie tendenze concomitanti ha potuto essere organizzata dalla personalità della donna e sfociare in una decisione omogenea e volontariamente presa nell'altra metà dei casi, al momento stesso della richiesta, lo stato d'ani-mo rimaneva conflittuale col grande rischio che qualsiasi risposta medica (di accettazione o di rifiuto) avrebbe scatenato un conflitto psi-cologico. Non accenno al conflitto tra il desiderio di maternità e le difficoltà concrete (alloggio, lavoro, controindicazioni mediche, ecc.) per citarvi alcune situazioni nelle quali il conflitto era posto a livello intra - psichico. Per es. un'adolescente che prendeva la pillola aveva interrotto la cura, spinta da dubbi sulla sua fertilità, ma aveva chiesto di interrompere la gravidanza appena si era accorta di essere rimasta incinta. In queste condizioni non si trattava veramente del desiderio di un bambino come persona, ma del desiderio di gravidanza per aver la prova che se ne ha la capacità virtuale. In altri casi la donna desidera la gravidanza per avere un figlio dall'uomo che ama e che forse la trascura, ma, a concepimento avvenuto, si ripresenta la realizzazione problematica del suo desiderio e la donna chiede quindi l'interruzione della gravidanza. L'esperienza clinica dimostra che i concepimenti accidentali sono più frequenti in occasione di momenti depressivi legati sia a ragioni soggettive sia ad abbandoni reali e quando sembra che la gravidanza venga a riempire un vuoto esistenziale.

Se si vuole entrare per un momento nella psichiatria, si trova che la ambivalenza del desiderio di gravidanza è spesso legata a tendenze sadiche o masochistiche. Ho curato una donna che aveva avuto sei interruzioni di gravidanza e la cui soddisfazione principale non era tanto di essere incinta quanto di poter abortire, vendicandosi così sull'embrione di un odio coltivato sin dall'infanzia contro i suoi fratellini. Nelle donne masochiste invece il concepimento è desiderato e provocato col presentimento della punizione che dovrà inevitabilmente seguire attraverso una gravidanza iniziata in condizioni talmente catastrofiche da dover provocare necessariamente l'interruzione, espiazione implicita di un desiderio vietato. Lo psicanalista ed etnologo G. Devereux, in un recente articolo su Temps Modernes (2) ha spiega-to, attraverso questo concetto, il comportamento sessuale apparentemente aberrante di certe ragazze appartenenti a una società puritana, nel senso che il desiderio sessuale deve portare implicitamente con se la punizione rappresentata dal concepimento non desiderato. L'ambivalenza fra il desiderio e il rifiuto di gravidanza che abbiamo rapidamente tracciato a proposito dell'aborto, ci sarà tanto più utile per la valutazione delle richieste di sterilizzazione, in quanto esse comportano un carattere definitivo. Soprattutto nel momento attuale, quando la contraccezione ci offre spes-so soluzioni reversibili efficaci, bisognerà esaminare attentamente le richieste di sterilizzazione, particolarmente nelle donne depressive, in soggetti con tendenze autopunitive e nei casi in cui la richiesta non viene dalle donne ma dai mariti. Nei casi in cui la sterilizzazione è necessaria per ragioni mediche, così come per l'isterectomia in una paziente giovane, bisognerà prepararla a tollerare e ad accettare la perdita reale di uno degli attributi fondamentali della femminilità. Passiamo ora ad altri argomenti della ginecologia psicosomatica propriamente detta, cominciando da alcuni disturbi delle mestruazioni la psicologia del ciclo mestruale meriterrebbe di essere sviluppata come un capitolo a se. Mi limito a segnalare le reazioni di sollievo quando l'apparizione dei mestrui prova che non si è prodotta una concezione non desiderata.

D'altra parte un desiderio di gravidanza frustrato dall'apparizione della mestruazione può scatenare delle reazioni depressive periodiche. Nel passato alcune amenorree secondarie psicogene si spiegavano con un profondo desiderio di gravidanza, mantenuto e confermato dall'assenza delle mestruazioni, indice implicito nell'immaginazione popolare, di un inizio di gravidanza. Questa ipotesi non ci spiega però le amenorree anovulatorie, a meno che non si faccia intervenire di nuovo la nozione di ambivalenza del desiderio di gravidanza. Vorrei fare rapidamente allusione alla gravidanza nervosa senza entrare nei dettagli di una sintomatologia spettacolare che a volte continua per mesi e che voi certamente conoscete. E' facile dire che se una donna ha una gravidanza nervosa, questo significa che essa desidera essere incinta. Questa considerazione è valida quando una ragione medica impedisce la concezione, ma la letteratura dimostra che in molti casi la gravidanza nervosa arriva quando sarebbe anche possibile una gravidanza reale. Come si può spiegare questo fatto se non, ancora una volta, attraverso una ambivalenza di fronte alla gravidanza, desiderata e temuta al tempo stesso?

Helen Deutsch ha insistito su questo punto e ha mostrato che questa situazione è spesso presente in donne che desiderano arrivare alla maternità. Senza passare per la sessualità, vietata per ragioni nevrotiche o culturali. Per es. vengono segnalati alcuni casi di gravidanza nervosa in religiose missionarie. La comprensione del desiderio di gravidanza ci aiuterà nella diagnosi e nell'azione terapeutica, soprattutto nel momento più delicato dell'accettazione da parte della donna del fatto che la sua gravidanza non è reale. Ciò permetterà di evitare gravi errori terapeutici, respingendo la donna come una incubatrice o utilizzando la nostra logica che non tiene conto della realtà psichica della malata. Con altri colleghi del Policlinico di Ginecologia di Ginevra ho pubblicato (16) un caso molto spettacolare di gravidanza nervosa recidivante dopo che un ginecologo aveva praticato alla paziente un raschiamento per dimostrarle che non era incinta. Al suo risveglio essa aveva detto: “se mi hanno fatto un raschiamento, vuol dire che ero ben incinta”. Passando rapidamente all'ostetricia, si può dire che spesso la psicologia della donna incinta dipende dall'accettazione della sua gravidanza. Vi sono, in particolare, due situazioni nelle quali il desiderio di gravidanza ci dà la chiave per comprendere la sintomatologia: voglio parlare di certi vomiti gravidici del primo trimestre e delle psicosi puerperali. Senza escludere che spesso i vomiti gravidici incoercibili dipendono da uno squilibrio metabolico che si tratta di ristabilire prima di occuparsi della parte psichica, ho notato che talvolta interventi psicoterapeutici brevi e suggestivi in caso di vomiti gravidici fanno scomparire rapidamente il sintomo. A mio parere, i vomiti del primo trimestre sono assai più frequenti nelle donne isteriche, narcisiste e infantili, che vivono il bambino come un rivale che prende il loro ruolo di bambola presso il marito. In questi casi si ritrova l'ambivalenza verso la gravidanza desiderata per essere come le altre, per far piacere al marito, ecc. e rifiutata perchè il bambino è vissuto simbolicamente come un rivale.

La situazione è, in generale, più grave nelle reazioni psicopatologiche del post-partum perché queste donne che hanno immaginato il bambino soltanto come una parte di loro stesse e con la quale si confondono, non sopportano il parto vis-suto come la perdita di una parte di se, una frantumazione della loro personalità. Si può allargare questo capitolo della maternità ad altre condizioni particolari come la sterilità e l'adozione. Decine di articoli ci dicono che anche se raramente esiste una sterilità psicosomatica; e alcuni psicoanalisti come Edith Jacobson hanno dimostrato sin dal 1946 che un trattamento approfondito ha potuto, in casi isolati, dar luogo a un concepimento. Si sono persino segnalati concepimenti sopravvenuti donne sterili dopo un'adozione. Io penso tuttavia che bisogna considerare questi dati con prudenza per il semplice fatto che non si trattava di una sterilità psichica ma di una sterilità provocata da cause non conosciute nella medicina di quel tempo. Ne abbiamo un esempio preciso negli aborti spontanei ripetuti, considerati un tempo di origine psichica e meglio compresi dopo aver fatto studi sistematici sull'embrione, la cui malformazione genetica spiega il 40% degli aborti che prima erano stati considerati come psicogeni. Anche se ho qualche dubbio sull'ipotesi di Melanie Klein poi ripresa da M. Langer, secondo la quale un rapporto di odio con la madre (riattivato dal desiderio di gravidanza) può servire come spiegazione generale di queste sterilità, ho pur visto dei blocchi dell'ovulazione, o spasmi tubarici di origine psico-affettiva, cosa del resto comune fra gli animali.