-  "M.M. è caduto per strada, paralizzato, ed è stato condotto all'Ospedale Cantonale..."

-  "La Signora M. ha avuto un incidente all'occhio, è stata operata d'urgenza nel reparto di oftalmologia..."

-  "M.B. è stato investito da un autocarro, ha trascorso un lungo periodo nel reparto chirurgico".

-  "M.M., epilettico, ha avuto negli ultimi mesi tante crisi da essere ricoverato nel reparto neurologico".

Questi pazienti, al pari di altri nelle stesse condizioni (un po' più di un quarto del nostro campione) ci sono stati inviati dal loro medico curante in seguito ad un fatto traumatico intervenuto o prodotto nel corpo, e dove shock fisico e shock emozionale sono legati e corrispondono all'espressione popolare "ciò gli ha causato uno shock".

Questi pazienti indicano chiaramente delle parti ben distinte del corpo, i punti di impatto dello shock o dell'incidente, le posizioni del trauma: "l'incidente all'occhio", "lo shock che ha scatenato l'epilessia", "le gambe rigide e la caduta", "l'incidente alla colonna vertebrale", ecc. La riuscita degli interventi chirurgici e dei trattamenti somatici non ha tuttavia ripristinato il precedente funzionamento del corpo. Il trauma non è stato cancellato: continua a mantenere, anzi, ad accentuare le sue conseguenze, creando una paura profonda in relazione al processo di deterioramento vissuto dai pazienti. La rappresentazione di un corpo destinato ad un 'invanita progressiva e allo sfacelo è fondata sulla correlazione dello shock e del trauma con eventi precedenti che hanno alterato il corpo; i pazienti ricostruiscono una storia delle lesioni del corpo, che imitavano già prima il suo funzionamento e ne modificavano l'immagine: "l'operazione di una cisti al seno", "il dimagrimento", una malformazione uterina", così come diversi interventi od incidenti che non avevano lasciato postumi o limiti maggiori. D'altra parte appare una catena cronologica considerata nello stesso tempo come relazione causale delle conseguenze del trauma. In realtà esso -a determinato, in un primo tempo, un'interruzione del lavoro: per molti pazienti si pone il problema del ricominciare, della riconversione, e la necessità della ricerca aleatoria di un nuovo impiego. I'impossibilità di svolgere un'attività professionale, le difficoltà con le assicurazioni possono dar luogo a problemi di ordine finanziario. In tutti i casi la diminuzione del proprio valore, il rischio di declassamenti professionali e sociali sono vivamente sentiti e si ripercuotono, con il contributo della situazione d'insieme, sulla vita familiare e coniugale. Seguendo le lamentele esposte sembra che la sindrome depressiva appaia soltanto quando le modificazioni precedenti hanno raggiunto, per così dire, l'ultimo stadio: la famiglia ed il suo gruppo sociale diretto. Tutti i pazienti sentono come minacciato o già modificato il loro posto nel sistema familiare o nell'entourage più prossimo: essi si lamentano di essere "abbandonati da tutti", di essere tenuti in disparte anche per questioni che li riguardano. Al trauma iniziale si aggiungono allora i numerosi disturbi somatici che accompagnano il quadro depressivo (2). Questo rafforzamento della dimensione corporea induce i pazienti a centrare le lamentele esposte allo psichiatra sulla storia del corpo aggredito, menomato, infortunato, oggetto di infelici circostanze indipendenti dalla loro volontà e che sfuggono al loro potere decisionale.

I problemi relazionali non sono in primo piano perché, secondo i pazienti, essi spariranno non appena eliminate le minacce di deterioramento del corpo e non appena quest'ultimo avrà recuperato il suo stato precedente. L'ambiente non è più vissuto come ostile. Se vi è un conto da regolare, è con il corpo, con le circostanze che lo hanno colpito, ed eventualmente con le assicurazioni. Questi pazienti hanno preso o prendono dei tranquillanti, ma non hanno un passato psichiatrico. D'altra parte non vedono l'utilità di un trattamento psichiatrico.

Il racconto dell'evento traumatico rimane legato ai fatti, è sentito come troppo oggettivo per essere messo in dubbio, e sembra loro la causa di tutto. E il seguito delle conseguenze sembra loro così banale e così "normale" che si stupiscono del fatto che sia possibile porre domande circa la loro origine e la loro legittimità somatica. Un fattore essenziale resta costante: paura che ricominci, paura di non essere come prima, paura che peggiori.

Le aspettative nei confronti della terapia non possono essere che vaghe: "Io non so, non ho alcuna idea, siete voi che sapete". Oppure: "Bisogna trovarmi un lavoro, reintegrarmi nella mia classe sociale, non vorrei delle altre medicine".

II terapeuta sarà imbarazzato nel formulare il suo programma. La grande eterogeneità delle lamentele, l'insistenza del paziente sul loro fondamento somatico, il rifiuto che egli oppone al tentativo di costituirne un quadro psicologico, inducono il terapeuta a descriverlo come affetto da agnosognosia. Egli tenta di trasformare le sue osservazioni e ie sue impressioni in una diagnosi di stato depressivo; ma non si tratta più di "depressione nevrotica", e i terapeuti segnalano l'alcolismo, l'epilessia, la nevrosi da risarcimento, il "caso sociale" come tessuto di fondo della depressione. Il programma consiste in un sostegno psicoterapico oppure in un intervento sulla crisi. Ma spesso i! paziente non si presenta al successivo appunta-mento. L'assistente sociale viene chiamata in aiuto per trovare un lavoro, ma il paziente si arrangia da solo e disdice l'appuntamento. La terapia di sostegno si arresta bruscamente, il paziente ritorna oppure no dal suo medico curante.

Secondo il nostro punto di vista lo "shock" vissuto nel corpo crea un momento di confusione nel quale il paziente viene messo brutalmente di fronte alle sue angosce più profonde. Distinguere a questo punto il momento del trattamento fisico ed il momento del sostegno psicologico, cambiando terapeuta per farlo, determina nel paziente un sentimento di confusione che egli trasmette allo psichiatra, e che viene espresso dai "fallimenti della comunicazione" rappresentati dagli appuntamenti disertati e dalle rinunce alla cura. Vi è l'impossibilità di concludere un patto, non fosse che per decidere di comune accordo che non è il caso di seguire una cura psichiatrica. È un meccanismo di questo genere che accompagna alcuni di questi pazienti sulle strade della nevrosi da risarcimento, e che li spinge a chiedere "riparazione" per ciò che sembra un torto morale e fisico il cui responsabile rimane non localizzato perché gli stessi medici che hanno curato sono quelli che non possono guarire.