Idrocele
Con il termine “idrocele” si intende un aumento patologico del contenuto liquido della sacca scrotale. Il liquido, che ha le caratteristiche del trasudato, va a collocarsi in uno spazio compreso tra il testicolo e la sua tunica di rivestimento, detta tunica vaginale. Normalmente in questo spazio è presente una modesta quantità di liquido, che serve ad attutire eventuali traumi scrotali. Il liquido è prodotto dalla tunica vaginale, e viene drenato spontaneamente attraverso piccoli canali presenti in essa, chiamati vasi linfatici. Quando la tunica vaginale è infiammata, molti di questi vasi linfatici si otturano, rendendo difficoltoso od impossibile il drenaggio del liquido ivi prodotto. Si accumula quindi una consistente quantità di acqua in questa sede, con il risultato di un evidente aumento di volume della sacca scrotale. Talvolta la quantità di liquido è così cospicua da dislocare e comprimere il testicolo, determinandone sofferenza. In base alla tensione sviluppata all’interno della sacca, si distingue l’idrocele “molle” e quello “teso”. Nel caso dell’idrocele molle, la terapia sarà medica e solo successivamente, in caso di un suo insuccesso, chirurgica. Nell’idrocele teso invece, la terapia sarà esclusivamente chirurgica, da effettuarsi quanto prima. In nessun caso comunque è consigliata la puntura evacuativa, pena una ricomparsa pressoché sicura dell’idrocele dopo pochi giorni.

La terapia medica prevede l’uso di farmaci antiflogistici, cortisonici e antibiotici. La terapia chirurgica consiste nell’intervento detto “eversione della tunica vaginale”. Tale intervento, praticato in anestesia spinale o epidurale, si esegue in day-hospital o, nei casi più gravi, con due giorni di degenza, ed è costituito dalla sezione di parte della tunica vaginale, il drenaggio del liquido, e la procedura di eversione della rimanente porzione di tunica, in modo da impedire il riformarsi dell’idrocele in seguito. L’intervento è quindi risolutivo (non si verificheranno recidive dell’idrocele), molto ben tollerato e, se eseguito da mani esperte, praticamente privo di effetti collaterali o complicazioni. Le modeste complicanze locali sono rappresentate dal gonfiore (edema, praticamente sempre presente), arrossamento, piccoli ematomi e/o ecchimosi, e da una modesta dolenza, che si risolve generalmente nel giro di pochi giorni.

Frenuloplastica
Il frenulo prepuziale è quella struttura, conosciuta dai più come “filetto”, che è tesa tra il glande ed il corpo del pene. In alcuni casi questo può essere più corto della norma, e quindi “tirare” quando il pene è in erezione. Ne consegue la possibilità di lacerazioni (soprattutto durante i primi rapporti), rotture totali o ripetuti episodi flogistici. Inoltre, tale struttura è riccamente innervata, e la sua maggiore stimolazione durante i rapporti sessuali penetrativi (a causa del suo stato di tensione) può provocare un aumento degli stimoli alla contrazione della muscolatura preposta all’eiaculazione e quindi, in definitiva, una precocità della eiaculazione stessa.

La correzione è evidentemente chirurgica, mediante una procedura detta “frenuloplastica” che consiste nell’allungare il filetto, rendendolo meno sensibile alle sollecitazioni. L’intervento è molto semplice, ambulatoriale, ed eseguito in semplice anestesia locale. I punti di sutura sono generalmente in materiale riassorbibile, e cadranno spontaneamente nel giro di 10-15 giorni. L’utilità della procedura, unita alla sua semplicità, fanno della frenuloplastica uno degli interventi chirurgici più frequenti in ambito di chirurgia andrologica.

Impianto di protesi peniena
Le protesi rappresentano attualmente il rimedio estremo nei casi di impotenza non trattabili o non più trattabili con altre forme di terapia. Il loro impiego è definitivo, infatti possono essere soltanto sostituite con altri modelli ma non rimosse definitivamente. Per questo motivo la selezione dei pazienti candidabili deve essere molto scrupolosa. Le protesi attuali presentano, contrariamente al passato, un alto grado di affidabilità e vengono quasi sempre garantite a vita. Ne esistono di vari tipi, che fondamentalmente possono raggruppare in modelli a funzionamento meccanico o idraulico. Le protesi idrauliche sono di gran lunga più usate, e si suddividono ulteriormente in protesi mono, bi o tricomponenti.

Le monocomponenti sono costituite da due cilindri di silicone, malleabili, e presentano all’estremità una zona riempita di soluzione fisiologica. La parte distale normalmente è sgonfia, ed al momento del bisogno, attraverso opportune manovre, la soluzione fisiologica dall’estremità prossimale viene fatta defluire all’interno dei cilindri sino all’apice, determinando così la tumescenza. Alla fine del rapporto, si provvede a far defluire l’acqua all’estremità prossimale (situata all’interno del pube), provocando così la detumescenza.

Le protesi bicomponenti sono costituite dagli stessi cilindri di silicone e da un serbatoio contenente la soluzione fisiologica, che viene inserito chirurgicamente nello spazio latero-vescicale od in una tasca infrapubica. Anche in questo caso, attraverso opportune manovre, il liquido viene fatto defluire dal serbatoio ai cilindri, determinando l’aumento di dimensioni e la rigidità. Con un meccanismo inverso viene favorita la detumescenza.

Le protesi tricomponenti sono formate, oltre che da cilindri e serbatoio, anche da una piccola pompetta che viene situata all’interno della borsa scrotale. Agendo su questa pompa, che è collegata al serbatoio mediante raccordi, si provoca lo svutamento di quest’ultimo ed il riempimento dei cilindri si silicone. Questi si espandono in lunghezza e, in alcuni modelli ancor più sofisticati, anche in larghezza.

In genere i pazienti, dopo un primo periodo di apprendimento, cominciano ad acquisire manualità, e la percentuale di soddisfazione a distanza è globalmente alta. Quale che sia il tipo di protesi, l’orgasmo e l’eiaculazione non vengono in alcun modo influenzati. Le complicanze più temibili sono l’infezione ed il malfunzionamento delle protesi, che implicano la loro sostituzione. Con una buona dose di manualità, la protesi può essere attivata in pochi secondi. L’accesso chirurgico varia con il tipo di protesi, e può essere sottocoronale per alcune monocomponenti o peno-scrotale, che risulta essere quello più usato dalla maggior parte dei chirurghi uro-andrologi. E’ necessaria l’anestesia generale o spinale, e almeno due giorni di ricovero

Legatura vena dorsale del pene
Si effettua nei casi di deficit di mantenimento dell’erezione intrattabile farmacologicamente, o in pz. che richiedono una possibile alternativa alle iniezioni intracavernose. Si esegue in anestesia spinale o epidurale ed in regime di day-hospital. In questo intervento viene legata la vena dorsale del pene e le vene circonflesse tributarie; nei casi opportuni possono essere legate anche le vene crurali. I risultati sono controversi, a riprova della necessità di ulteriori studi sull’argomento: infatti, se inizialmente (entro il primo anno dall’intervento) praticamente tutti i pz. traggono significativi benefici, successivamente in circa la metà dei casi si ritorna ad una situazione simile a quella di partenza. Nell’altra metà dei casi il risultato è duraturo, spontamenamente o tramite terapia farmacologica di supporto. Ulteriori studi necessitano per un’adeguata selezione dei pazienti candidabili, tuttavia può rappresentare un corretto approccio in soggetti non o scarsamente trattabili con altre metodiche.

Orchidopessi
La terapia del criptorchidismo si prefigge di riportare il testicolo o i testicoli nello scroto, dal momento che la ritenzione testicolare predispone alla degenerazione neoplastica della gonade ed all’arresto della spermatogenesi. Nel testicolo criptorchide la spermatogenesi appare compromessa già dal secondo-terzo anno di vita; da ciò deriva che la terapia, ormonale o chirurgica che sia, dovrebbe essere intrapresa prima del terzo anno, al fine di proteggere la futura fertilità del soggetto che ne è affetto. In questi ultimi anni è stato dimostrato che anche per i testicoli criptorchidi unilaterali esistono buone possibilità di successo con la sola terapia medica. Nella descrizione della terapia chirurgica divideremo le ritenzioni in basse o alte e, ancora, in ritenzioni del canale inguinale ed intraddominali. Esistono diversi interventi chirurgici per il criptorchidismo basso, che differiscono fra loro spesso solo per i dettagli e per la tecnica di fissaggio del testicolo nello scroto. L’atteggiamento del chirurgo di fronte ad un criptorchidismo alto è in relazione all’età del paziente.

L’orchiectomia si impone solo nei pazienti adulti, dato l’elevato rischio di cancerizzazione, quando ci si trovi di fronte ad un criptorchidismo monolaterale. In tutti gli altri casi il testicolo dovrà essere riportato nello scroto. Alcune volte la sufficiente lunghezza del dotto deferente dei vasi consente di riportare il testicolo nell’emiscoto senza successiva trazione sul peduncolo. Altre volte i vasi spermatici non hanno una lunghezza sufficiente da consentire un tale intervento. A questo punto l’operatore può optare per un intervento in due tempi, lasciando il testicolo in una posizione intermedia tra la sua originale localizzazione e lo scroto, operando nuovamente in un secondo tempo; in alternativa si può utilizzare la tecnica di Fowler e Stephens, che consiste nella sezione dei vasi spermatici interni e nel posizionamento del testicolo nell’emiscroto affidando il suo apporto arterioso alle altre arterie minori; infine si può decidere per un autotrapianto del testicolo, possedendo i mezzi tecnici necessari ed una sufficiente esperienza microchirurgica. Tutte le suddette alternative sono suscettibili di critiche. In definitiva oggi si ritiene da più parti la validità dell’autotrapianto e pertanto il chirurgo che si accinge ad operare un testicolo ritenuto non palpabile dovrebbe essere preparato per operare con tecnica microchirurgica.

Impianto di protesi scrotale
Le protesi scrotali trovano il loro impiego nei casi di orchiectomia o di testicolo atrofico o non disceso (e successivamente asportato) o non presente alla nascita. Sono costituite da un involucro ovoidale in silicone preriempito, e ne esistono di diverse misure per meglio adattarsi al controlaterale. L’accesso chirurgico preferito è sub-inguinale, l’intervento è semplice, in anestesia locale e day-hospital, ed il risultato estetico e "tattile" assolutamente soddisfacente.

Orchiectomia
Consiste nell’asportazione chirurgica del testicolo. I motivi possono essere diversi: testicolo atrofico, testicolo non disceso, neoplasie, rottura traumatica, ecc…L’accesso chirurgico è a livello inguinale, e, nei casi di neoplasia, a seconda della stadiazione clinica viene eseguita la linfoadenectomia lombo-aortica (per via chirurgica o laparoscopica). Ricordiamo che in testicoli ex criptorchidi (fatti discendere solo successivamente mediante chirurgia) è aumentato il rischio di neoplasia, sia nel testicolo interessato che nel controlaterale per cui è necessario sottoporre tali soggetti a controlli ravvicinati (in particolar modo ecografia annuale o semestrale). L’intervento è condotto in anestesia spinale o epidurale, e la degenza è di un giorno (day-hospital).

Vasectomia
Pratica comunemente eseguita nei paesi anglosassoni per la contraccezione maschile, consiste nell’interruzione chirurgica dei dotti deferenti (che veicolano gli spermatozoi verso l’esterno) in sede scrotale. Intervento chirurgico molto semplice, si esegue ambulatorialmente in anestesia locale, previa sottoscrizione di adeguato consenso informato. In seguito è possibile ripristinare la continuità dei dotti (vasectomy reversal), ma le possibilità di successo non sono garantite; in ogni caso è una pratica da riservare a soggetti estremamente motivati nel desiderio di non avere (o non avere più) figli. Si sottolinea che non viene praticamente variata la quantità di liquido seminale (che deriva in massima parte dalle vescicole seminali e prostata), l’appetito sessuale e l’orgasmo.

Disostruzione delle vie seminali prossimali (per infertilità da azoospermia)
Si fa riferimento a cause ostruttive del primo tratto delle vie seminali; tale ostruzione può essere localizzata a livello dell’epididimo cefalico, mediano o caudale e prima parte del dotto deferente. Le cause più frequenti riguardano fatti flogistici, traumatici o congeniti. A seconda del livello dell’ostruzione, si eseguirà adeguato by-pass microchirurgico (vaso-vasostomia, epididimo-vasostomia, tubulo-vasostomia). Tali interventi hanno una certa durata (2-3 h. circa) e richiedono pazienza ed esperienza (si lavora con fili di sutura praticamente non visibili ad occhio nudo!). Per tale motivo l’anestesia è spinale o, più spesso, generale. E’ auspicabile una notte di degenza. Il rischio di una possibile successiva stenosi/ostruzione post-cicatriziale dell’anastomosi è possibile.

Disostruzione delle vie seminali distali (per infertilità da azoospermia)
Tali ostruzioni possono verificarsi a livello dell’ultima parte del dotto deferente, delle vescicole seminali (ampolla deferenziale), lungo il decorso dei dotti eiaculatori sino al loro sbocco nel collicolo seminale prostatico. A questi livelli le disostruzioni vengono eseguite per via trans-uretrale, mediante una piccola sonda che viene introdotta nel meato urinario esterno e poi spinta in avanti oltre la vescica (mediante una telecamera posta alla sommità della sonda), sino all’uretra prostatica ed alla sede dell’ostruzione. Quindi si esegue la disostruzione mediante diatermocoagulatore o laser , attraverso l’estremità distale della sonda. Tale procedimento viene eseguito in anestesia spinale o generale e presuppone almeno una notte di degenza. Anche in questi casi, le cause sono di natura infiammatoria (stenosi post-cicatriziali), traumatica, o da ostruzione meccanica da formazione cistica di origine congenita, posta a livello dell’otricolo prostatico (cisti otricolare, ben evidenziabile mediante ecografia transrettale prostatica).

Epididimectomia e asportazione di cisti dell’epididimo
L’epididimo, struttura anatomica situata “a guanto” attorno a buona parte del testicolo, può andare incontro a fenomeni ripetuti di flogosi, non trattabili o comunque risovibili esclusivamente farmacologicamente. Inoltre l’epididimo, che è sede frequente di formazioni di tipo cistico, può risultare compresso e/o ostruito in caso di presenza di cisti particolarmente voluminose. Si ricorre in questi casi alla chirurgia, mediante la procedura di epididmectomia nel primo caso, e di asportazione di cisti nel secondo.

L’intervento può avere una durata variabile, a seconda dello stato flogistico e delle dimensioni della/e cisti. Generalmente eseguito in anestesia locale ed ambulatorialmente. Bendaggio compressivo nel post-operatorio.

Esplorazione scrotale
Si esegue soprattutto per capire il motivo di una azoospermia, che si suppone ostruttiva. In genere si abbina alla biopsia scrotale ed a deferentovescicolografia. Viene eseguita in anestesia locale se per scopi diagnostici, in generale se si suppone una contemporanea disostruzione mediante by-pass (vaso-vasostomia, epididimo-vasostomia, ecc…)

Biopsia Scrotale – agoaspirazione scrotale
Vi sono sostenitori dell’una e dell’altra tecnica. Entrambe vengono effettuate in anestesia locale. Con la biopsia si asporta una quantità maggiore e più anatomicamente definita di parenchima gonadico, in zone superficiali. L’agoaspirato è molto più semplice da eseguire, ma viene danneggiata una quota maggiore di parenchima, con possibilità di complicanze (ematomi, ecc…)

Deferentovescicolografia (DVG)
Esame che permette lo studio radiografico del decorso delle vie seminali, eseguito in casi di sospetta ostruzione/stenosi. Si esegue in anestesia locale, ed è in genere abbinato ad esplorazione scrotale ed a eventuale disostruzione

Ernia inguinale
Quando il sacco erniario è confinato all’interno del canale inguinale corrispondente si parla di ernia inguinale; quando quest’ultima si estende sino all’interno dello scroto si parla di ernia inguino-scrotale. Quale che sia il tipo di ernia, è neccessario ricorrere alla chirurgia oltre che per i fastidi in se’, per la possibilità di fenomeni di "strozzamento" e di compressione sulle strutture funicolari e/o scrotali (compressione e dislocamento del testicolo). Benchè questo intervento venga proposto talvolta in anestesia locale, riteniamo che l’anestesia spinale sia da preferirsi, se non altro per evitare possibili dolori al paziente durante le manovre intraoperatorie. Il decorso è in day-hospital, o al massimo con una notte di degenza.