L'unica dieta che finora è stata testata in termini di efficacia sia sul calo ponderale, sia sui miglioramenti sulla salute, è la dieta equilibrata ad alto contenuto di carboidrati complessi e fibre e basso contenuto di grassi e proteine: ma non è quella più popolare. Nel pubblico hanno grande successo le diete a basso contenuto di carboidrati e ad alto contenuto di grassi e proteine (meglio note come diete dissociate: la dieta Atkins, la dieta Zone, la dieta South Beach, ecc). Ma sono davvero più efficaci in termini di perdita di peso e di miglioramento della salute?

La resistenza insulinica è un fattore patogenetico centrale per la sindrome metabolica, ed è associata sia con l'obesità generalizzata che con l'accumulo di grasso a livello viscerale e livello muscolare. Nel contesto dell'attuale epidemia dell'obesità, è imperativo considerare l'efficacia delle diete in termini sia della loro capacità di promuovere una perdita di peso, sia della loro capacità di migliorare la resistenza insulinica.

Qualsiasi sia la formulazione dietetica, la perdita di peso dipende dal fatto che determini un deficit dell'apporto calorico e basta solo una moderata perdita di peso per migliorare la resistenza insulinica (5-10%). Il miglioramento della sensibilità all'insulina può essere più direttamente in relazione alla perdita di grasso muscolare e viscerale piuttosto che alla perdita di grasso in toto di per sé. Diete povere di carboidrati e ad alto contenuto di grassi, (p. es. la dieta Atkins, la dieta Zone, la dieta South Beach, ecc.) sono popolari e ampiamente diffuse, e questo sottolinea la necessità di valutare la loro sicurezza ed i loro effetti metabolici.Queste diete iperlipidiche hanno dimostrato di essere sicure a breve termine ma la loro sicurezza a lungo termine deve ancora essere stabilita.

Per quanto riquarda la sensibilità insulinica, le diete ricche in grassi saturi possono indurre insulinoresistenza mentre la sostituzione con grassi moninsaturi può aumentare la sensibilità insulinica. D'altra parte le diete con alto contenuto di fibre e carboidrati e con cibi a bassa densità sono ugualmente efficaci sia nel ridurre il peso sia nell'abbassare l'insulinoresistenza. Sebbene alcuni dati suggeriscano che le diete a basso indice glicemico siano più vantaggiose sotto questo aspetto, l'effetto può essere dovuto all'aumento del contenuto in fibre piuttosto che a differenze nei carboidrati disponibili. Le diete a basso contenuto di carboidrati e alto di grassi sono molto popolari e costituiscono frequentemente l'alternativa alle faticose modificazioni dello stile di vita e alla restrizione calorica. I dati attualmente disponibili non giustificano l'entusiasmo con cui sono accolte queste diete rispetto a quelle  ricche di fibre, ad alta percentuale di carboidrati, frutta fresca e verdura. Occorrono studi a lungo termine per determinarne l'efficacia e la sicurezza. (Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 89:4197-4205, 2004)

L'argomento è stato recentemente affrontato anche da un'altra autorevole rivista, The Lancet (Astrup A et al. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364: 897-99) che arriva ad analoghe conclusioni: le diete più seguite nel mondo (si calcola che l'abbiano adottata circa 20 milioni di persone) sono anche le meno studiate e quelle di cui sono meno certi i benefici.

Come spiegarne il successo? Innanzitutto la dieta Atkins non parla di quantità fisse, ma consente di mangiare a volontà, rispettando soltanto il tipo di alimenti e la ripartizione tra l’uno e l’altro. Inoltre ha una discreta efficacia nella perdita di peso a breve termine  Infatti, nel confronto con le diete tradizionali ipolipidiche e con restrizioni caloriche, risulta vincente per i primi sei mesi. Tuttavia, proseguendo nella dieta le differenze scompaiono e a 12 mesi dall’inizio i risultati ottenuti si equivalgono.Inoltre, non è certo che questo avvenga solo a spese della massa grassa. La carenza di carboidrati fa sì che vengano consumate rapidamente le riserve muscolari di glicogeno (la forma in cui lo zucchero viene conservato per l’immediata produzione di energia). In questo modo si ha una maggiore escrezione di fluidi. Altra ragione del suo successo è l'effeto anoressizzante che produce dovuto alla produzione di corpi chetonici (altra fonte di energia generata dal metabolismo degli acidi grassi): fanno cioè passare la fame. Gli autori concludono anche in questo caso sulla necessità di studiare più approfonditamente gli effetti metabolici di questo tipo di diete.