Posizionamento delle protesi mammarie

esempio di protesi testurizzate, immagine © Mentor

Impiegate fin dal 1962, data dell’introduzione del primo modello in silicone, le protesi mammarie sono costituite da un guscio (involucro) esterno in elastomero di silicone riempito di gel di silicone oppure di soluzione salina. Le protesi mammarie devono essere costruite in materiali chimicamente inerti, non allergenici, non carcinogenici, resistenti agli stress meccanici, impermeabili ai fluidi corporei, non irritanti, producibili nelle forme e nelle dimensioni desiderate, e sterilizzabili. Le protesi variano in profilo, dimensione, e superficie del guscio (liscia o testurizzata).

L’FDA (Food and Drug Administration) americana ha approvato la commercializzazione di due soli tipi di protesi mammarie - quelle al gel di silicone e quelle con soluzione salina - prodotti da due soli costruttori; tutte le altre tipologie di protesi, per l’FDA, sono considerate sperimentali, e in quanto tali non possono essere commercializzate negli Stati Uniti.

L’FDA è l’agenzia statale statunitense responsabile della sicurezza e dell’efficacia di tutti i farmaci, le sostanze biologiche, i vaccini, e i presidi medici, compresi quelli impiegati per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione delle malattie infettive. Nessun farmaco, vaccino, o presidio medico o chirurgico  può essere commercializzato negli Stati Uniti senza la previa autorizzazione di questo ente. In linea di massima, nell’autorizzare la commercializzazione di farmaci e presidi, la corrispondente agenzia europea recepisce le indicazioni dell’FDA senza richiedere ulteriori sperimentazioni.

In particolare, le protesi con soluzione salina sono approvate per la mastoplastica additiva in soggetti con 18 anni o più di età, quelle al gel di silicone per la mastoplastica additiva in soggetti con 22 anni o più, mentre entrambi i tipi di protesi sono approvati per la ricostruzione del seno in donne di qualsiasi età. Perché queste differenze? In primo luogo, perché l’FDA ritiene che le donne di età inferiore ai 18 anni non siano in grado di fare una scelta del tutto consapevole, e quindi le esclude dal novero delle possibili pazienti; e in secondo luogo perché le restrizioni legate all’età sono relative alla diversa natura dei due tipi di protesi, per esempio quelle al gel di silicone comportano il sottoporsi più frequentemente alla risonanza magnetica per scoprire eventuali rotture - le cosiddette “rotture silenziose” in quanto possono sfuggire sia alla donna, sia al suo medico - mentre non vi è rischio di questa tipologia di rottura per le protesi con soluzione salina. Infine, le conseguenze della rottura di una protesi con soluzione salina sono diverse da quelle della rottura di una protesi al gel, come vedremo in seguito.

Il gel di silicone ha una viscosità molto simile a quella del grasso umano, un componente maggiore del tessuto mammario femminile. La soluzione salina, per contro, non è comprimibile e conferisce al seno operato un aspetto più sodo.

Le protesi mammarie si usano per:

• aumento primario (mastoplastica additiva primaria) per aumentare la dimensione del seno per ragioni estetiche
• revisione-aumento (mastoplastica additiva secondaria) per correggere o migliorare i risultati di una precedente mastoplastica additiva
• ricostruzione primaria per sostituire il tessuto che è stato rimosso a causa di un tumore o di un trauma, o che non si è sviluppato a causa di una grave anomalia
• revisione-ricostruzione (revisione secondaria) per correggere o migliorare i risultati di una precedente chirurgia ricostruttiva

I principali rischi connessi all’impianto di protesi mammarie dei due tipi descritti sopra sono:

• reintervento, con o senza rimozione delle protesi

• contrazione capsulare (indurimento dell’area che circonda le protesi)

• dolore

• cambiamenti nella sensibilità dei capezzoli e del seno

• rottura con sgonfiamento delle protesi con soluzione salina

• rottura con o senza sintomi delle protesi al gel di silicone

• migrazione del gel di silicone (solo per protesi al gel di silicone)

Secondo i dati pubblicati dalla prestigiosa American Society of Plastic Surgeons, negli Stati Uniti nel 2003 sono stati eseguiti 255.000 interventi di mastoplastica additiva e 68.000 interventi ricostruttivi con impianto di protesi mammarie a seguito di mastectomia o per altre condizioni, per un totale di 323.000 interventi, quasi il doppio di quelli eseguiti nel 1998. Sempre nel 2003, altre 45.000 pazienti di mastoplastica additiva e 17.000 pazienti di ricostruttiva si sono sottoposte a intervento chirurgico per rimuovere le protesi precedentemente impiantate.

Le protesi mammarie non durano per sempre, e chi opta per questa chirurgia deve sapere che nell’arco della vita probabilmente dovrà sottoporsi a un nuovo intervento a causa della rottura delle protesi o per altre complicazioni, per esempio la contrazione capsulare. Secondo il Core Study dell’FDA, il più ampio mai condotto, nelle pazienti sottoposte a intervento e successivamente controllate con risonanza magnetica, la percentuale di rottura delle protesi (produttore: Mentor) è dello 0.5% nell’intervento primario, del 7.7% nell’intervento di revisione-aumento, dello 0.9% nella ricostruzione primaria, e dello 0% per la revisione-ricostruzione (in 3 anni); queste percentuali variano al variare del produttore, e nel caso della Allergan risultano del 2.7% nell’intervento primario, del 4.0% nell’intervento di revisione-aumento, dello 0% nella ricostruzione primaria, dello 0% nella revisione-ricostruzione (in 4 anni).

Vi sono inoltre altre considerazioni che l’aspirante paziente deve tenere presenti per effettuare una scelta consapevole: molti dei cambiamenti del seno successivi all’impianto delle protesi mammarie sono irreversibili, e se in futuro si sceglie di rimuovere le protesi e di non sostituirle, il seno non recupera l’aspetto che aveva prima dell’intervento. Viceversa, quando si sceglie di sostituire le protesi con altre protesi (revisione), i rischi di complicazione aumentano rispetto a quelli presenti nell’intervento precedente (mastoplastica additiva primaria), come mostrano le percentuali del Core Study dell’FDA riportate sopra.

Le complicazioni locali
La contrazione capsulare e la rottura/sgonfiamento delle protesi rappresentano le complicazioni locali più comuni che possono intervenire sia con le protesi al gel di silicone, sia con quelle con soluzione salina.

La contrazione capsulare ha luogo quando il tessuto cicatriziale o capsula che normalmente si forma intorno alla protesi si irrigidisce e la “strizza”. L’effetto si può avere su una sola o su entrambe le protesi. I cosiddetti Baker grades definiscono i quattro livelli del fenomeno:

• Grado I, il seno è normalmente morbido e ha un aspetto naturale

• Grado II, il seno è leggermente indurito ma ha un aspetto naturale

• Grado III, il seno è indurito e ha una spetto innaturale (anomalo)

• Grado IV, il seno è duro, dolente, e ha un aspetto innaturale (anomalo)

La rottura/sgonfiamento delle protesi mammarie può aver luogo, in casi rarissimi, anche nei primi mesi successivi all’intervento, o anche dopo molti anni. Le possibili ragioni della rottura sono l’invecchiamento naturale delle protesi, il danno da strumenti chirurgici, un’eccessiva manipolazione delle protesi durante l’intervento, biopsie successive all’intervento, drenaggio di fluidi, (molto raramente) compressione eccessiva durante una mammografia, stress o trauma o pressione fisica intensa, trauma da incidente, contrattura capsulare, inserimento della protesi attraverso un’incisione praticata nell’ombelico a causa dell’eccessiva manipolazione della protesi che questa tecnica chirurgica comporta.

Quando si rompe una protesi al gel di silicone, alcune donne possono osservare una riduzione nella dimensione del seno, la formazione di noduli duri, un aspetto diseguale dei seni, dolore o al contrario rilassamento eccessivo, gonfiore, perdita di sensibilità, bruciore o altre variazioni nelle sensazioni. Altre donne possono invece subire una rottura della protesi al gel di silicone senza neppure accorgersene (rottura silenziosa).

Il silicone
Il silicone è un componente del polimero inorganico silicone, ed è uno degli elementi più abbondantemente presenti sulla terra. Sfuggirgli è impossibile perché è praticamente ubiquo, infatti è presente negli oli lubrificanti, i sigillanti che si usano in casa, il balsamo per i capelli, tanto per citare alcune applicazioni tra le più banali… Un recente studio scientifico citato dall’FDA ha accertato che il silicone contenuto nelle protesi mammarie è presente anche nei tessuti che le circondano, e tuttavia, i risultati dell’indagine non provano che la sostanza sia responsabile di reazioni tossiche o immunologiche avverse alle protesi mammarie, soprattutto dato che più di un silicone citato dallo studio è presente in molti alimenti e in altri prodotti di uso comune, quali i farmaci e i cosmetici. In altre parole: l’esposizione ai siliconi da fonti diverse dalle protesi mammarie è diffusissima, e nonostante il continuo interesse nelle potenziali reazioni avverse a queste sostanze, l’informazione scientifica corrente non è mai riuscita a fornire una prova convincente dei loro effetti immunologici avversi: la percentuale delle malattie autoimmuni nelle donne con protesi mammarie è identica a quella della popolazione generale.

La risonanza magnetica è l’unica metodica che consente di valutare la rottura di una protesi al gel ed eventuali perdite che ne conseguono. Il gel può fuoriuscire dalla capsula e migrare lontano dal seno dando origine alla formazione di escrescenze, dette granulomi, che si possono formare nel seno, nel torace, nel cavo ascellare, nel braccio, o perfino nell’addome. In genere in questi casi si ricorre al reintervento anche se non vi è fuoriuscita di gel di silicone dalla protesi.

La risonanza magnetica
Il metodo migliore per verificare l’integrità delle protesi mammarie al gel di silicone è la risonanza magnetica; secondo le raccomandazioni dell’Institute of Medicine americano, le donne portatrici di protesi mammarie dovrebbero sottoporsi alla prima risonanza tre anni dopo l’intervento, e successivamente ripetere l’esame ogni due anni. Le conseguenze della rottura delle protesi mammarie comprendono la rottura intracapsulare (il gel rimane all’interno della capsula di tessuto cicatriziale che circonda la protesi), gel extracapsulare (il gel si sposta all’esterno della capsula ma rimane all’interno del tessuto mammario), migrazione del gel (il gel si sposta al di fuori della capsula).

	Quando invece la rottura avviene a una protesi con soluzione salina, questa fuoriesce sia da una valvola danneggiata, sia da una rottura verificatasi nel guscio della protesi. Lo sgonfiamento può essere immediato oppure progressivo per giorni, mesi o anche anni, e viene osservato grazie alla variazione di dimensione o di forma della protesi. Gli impianti sgonfi devono venire sostituiti. L’immagine mostra lo sgonfiamento di protesi con soluzione salina in una donna di 30 anni.
	Rimozione delle protesi A seguito di una grave contrazione capsulare o di rottura/sgonfiamento delle protesi, è necessario reintervenire chirurgicamente per rimuoverle, eventualmente impiantandone di nuove. Molte donne optano per sostituzione delle protesi, soprattutto perché è impossibile recuperare l’aspetto che il seno aveva prima dell’intervento di mastoplastica additiva, come mostra l’immagine che ritrae una donna di 29 anni dopo rimozione delle protesi al gel di sicilicone, senza sostituzione delle protesi rimosse.

Per rispondere ad alcune preoccupazioni diffuse nel pubblico riguardo la sicurezza delle protesi mammarie e dell’intervento di mastoplastica additiva, l’Institute of Medicine (IOM) ha ufficialmente reso note le sue conclusioni:

le protesi mammarie non aumentano il rischio di tumore al seno o di recidive di tumore al seno. Tuttavia, è indispensabile che le donne con protesi si sottopongano regolarmente ai controlli – autoesame del seno, mammografia, ecografia, risonanza magnetica

Mammografia e protesi mammarie
Le donne portatrici di protesi mammarie che appartengono al gruppo di età per il quale è raccomandato di sottoporsi a mammografie di routine devono sapere che le protesi possono complicare il normale svolgimento dell’esame e l’interpretazione dei suoi risultati. Infatti, la presenza delle protesi può interferire con il rilevamento precoce di un tumore sia perché nasconde lesioni sospette, sia perché rende più difficoltoso includerle nell’immagine. Tuttavia, alcuni autori sostengono che la presenza delle protesi può addirittura aiutare nell’indagine del tumore in quanto la protesi spinge e comprime il tessuto mammario. La rottura/sgonfiamento delle protesi mammarie a causa della compressione esercitata durante la mammografia è invece un fenomeno possibile ma statisticamente molto improbabile: 41 casi tra il 1992 e il 2002 su molte migliaia di mammografie eseguite su donne con protesi (FDA, Adverse Event Database).

Il radiologo che esegue la mammografia deve sempre venire informato della presenza delle protesi mammarie prima dell’esame, per poter prendere le necessarie precauzioni e modificare la tecnica. Le cosiddette Eklund views, cui si ricorre in questi casi, si aggiungono a quelle normalmente effettuate nelle mammografie di routine in donne non portatrici di protesi. Tra i fattori che possono alterare la validità del risultato della mammografia nelle donne portatrici di protesi mammarie troviamo il posizionamento delle protesi, la durezza della contrazione capsulare, la quantità di tessuto mammario in rapporto alla dimensione delle protesi. Inoltre, durante la lettura della mammografia il radiologo può incontrare difficoltà nel distinguere i depositi di calcio che si formano nel tessuto cicatriziale che circonda la protesi, e che mimano l’aspetto di un cancro, da un tumore vero e proprio. Infine, ricordiamo che la mammografia non è un mezzo adeguato per rilevare l’eventuale rottura di protesi al gel di silicone, rottura che può essere rilevata con sicurezza unicamente dalla risonanza magnetica

• le protesi mammarie non indeboliscono il sistema immunitario. A oggi, l’IOM non ha trovato prove che colleghino le protesi mammarie a disturbi autoimmuni o del tessuto connettivo, il tessuto deputato al collegamento di tessuti e organi diversi 
• l’allattamento al seno da parte di donne con protesi mammarie è sicuro. Il latte può assorbire silicone dalle protesi mammarie, ma in quantità che non sono considerate pericolose o nocive per il bambino

La lunga (e controversa) storia delle protesi al gel di silicone

Concludendo…
Come praticamente tutte le procedure di chirurgia estetica, anche la mastoplastica additiva può davvero migliorare il benessere e l’autostima di una donna. E come tutte le protesi del mondo, anche quelle mammarie non sono eterne: tanto per fare alcuni esempi, non durano per sempre le protesi all’anca, non durano per sempre gli impianti dentali, e non durano per sempre neppure le protesi del seno. La scelta del chirurgo e della struttura operatoria è, come sempre, una tappa fondamentale: affidatevi a un chirurgo qualificato che abbia già eseguito questa procedura su molte altre donne. Infine, siate realistiche nelle aspettative (non c’è garanzia che i risultati che otterrete siano uguali a quelli ottenuti da altre donne perché le condizioni generali di salute, la struttura del torace, la forma e la posizione originali del seno e dei capezzoli, la qualità della pelle, la tendenza o meno a cicatrizzare bene, le precedenti chirurgie al seno, influenzano sempre il risultato di questo intervento), e se decidete di operarvi, fatelo al momento giusto: la presenza delle protesi mammarie non impedisce ai seni di “cedere” dopo la gravidanza.