Come indica il suo nome, la FIVET consente di far incontrare ovuli e spermatozoi all’esterno dell’utero e di  sorvegliare la fecondazione. La donna viene sottoposta a un trattamento ormonale che favorisce la maturazione di più ovuli contemporaneamente, e l’uomo fornisce gli spermatozoi. Gli ovuli vengono prelevati e messi in presenza degli spermatozoi all’interno di un contenitore di coltura, e si osserva al microscopio la fecondazione di molti ovuli. Tre giorni dopo il prelevamento, gli embrioni vengono riimmessi nell’utero, in genere in quantità di 2-3 per aumentare le probabilità che almeno uno dia luogo a una gravidanza. Questa tecnica ha successo mediamente in circa il 25% dei casi.

La FIVET: perché, per chi?
Dall’inglese Luise Brown nel 1978, la prima nata da una fecondazione in vitro, la FIVET ha fatto nascere nel mondo circa 50.000 bambini. Negli esseri umani la fecondazione naturale ha luogo all’interno della tuba di Fallopio dopo un rapporto sessuale in periodo ovulatorio; ma per avvenire, la fecondazione richiede un numero sufficiente di spermatozoi mobili capaci di spostarsi dal collo dell’utero alla tuba, e questa deve essere perfettamente funzionante e aperta  per poter catturare l’ovocita al momento dell’ovulazione. L’interno della tuba di Fallopio presenta un tessuto che consente piccoli movimenti che fanno spostare l’ovocita lungo la sua superficie, fino a incontrare gli spermatozoi; a differenza di questi ultimi, infatti, l’ovocita non è in grado di muoversi da solo. Dopo la fecondazione, i movimenti della tuba fanno spostare il giovane embrione verso la cavità uterina, dove si impianterà definitivamente in una settimana circa.

Un processo complicato
I meccanismi complessi e sofisticati della riproduzione possono venire danneggiati da molte patologie. Inizialmente la FIVET fu messa a punto proprio per permettere il concepimento alle donne prive di tube. L’idea era semplice: organizzare l’incontro ovulo-spermatozoi in laboratorio (in vitro) e favorire così la fecondazione, poi trasferire l’embrione nell’utero. Dal 1978, anno di nascita del primo bambino in provetta, le indicazioni della FIVET hanno continuato a crescere e ora non si limitano più ai casi di anomalie tubariche. Le donne che ricorrono alla FIVET classica, cioè senza microiniezione di spermatozoi (ICSI), presentano anomalie tubariche solo nel 50% dei casi. Le cause di queste anomalie sono diverse: precedenti infezioni genitali, aderenze post-chirurgiche, gravidanze extra-uterine… e in un terzo dei casi a questo problema è associata anche un’alterazione dello sperma dell’uomo. Infatti le anomalie dello spermiogramma sono sufficienti già da sole a spingere in direzione di una FIVET classica nel 20% dei casi, anche quando le tube sono perfettamente sane. Le altre indicazioni della FIVET sono l’endometriosi - la malattia caratterizzata dalla presenza anomala di mucosa uterina nel peritoneo e nelle ovaie – e le cause inspiegate di infertilità. In quest’ultimo caso il ricorso alla FIVET ha luogo dopo numerosi tentativi infruttuosi di stimolazione semplice dell’ovulazione e poi di inseminazione intrauterina.

Tecniche e risultati
Generalmente la stimolazione ovarica semplice può avere una percentuale di successo del 10-20% per ciclo, l’inseminazione intrauterina del 10-15%. La FIVET e l’ICSI danno in media il 25% di gravidanze per tentativo eseguito

Quanti spermatozoi?
inseminazione artificiale: 500.000 spermatozoi mobili
fecondazione in vitro: 2-300.000 spermatozoi mobili
microiniezione (ICSI): 1 spermatozoo

L’ICSI
Agli inizi degli anni ’90 l’ICSI ha causato un profondo sconvolgimento nelle tecniche di procreazione assistita; l’ICSI consiste nella microiniezione di uno spermatozoo in un ovocita, dopo aver prelevato gli ovuli dalle ovaie come per la FIVET. La tecnica si rivolge in primo luogo (> 80% dei casi) alle coppie che presentano un’infertilità maschile isolata o non isolata, dovuta più spesso a una bassa concentrazione o all’assenza di spermatozoi nello sperma (in quest’ultimo caso si ricorre al prelievo testicolare di questi). Rispetto all’insieme delle fecondazioni in vitro, le ICSI rappresentano il 40% dei casi

FIVET: come funziona
Complessa da mettere a punto, la FIVET sembra facile in teoria perché consiste “semplicemente” nel ricreare in laboratorio, in una provetta con speciali terreni di coltura, ciò che avviene durante la fecondazione nelle tube della donna. Le tre tappe principali della FIVET sono: la raccolta delle cellule sessuali maschili e femminili (gameti), la fecondazione e il transfer degli embrioni

I gameti: gli ovociti, le cellule sessuali femminili
Contenuti nei follicoli, gli ovociti vengono immagazzinati nelle ovaie fin dall’inizio della vita embrionale della futura madre, e il loro sviluppo è bloccato fino al raggiungimento della pubertà. A partire da questo momento nella donna in età di procreare si avrà la produzione di una sola cellula sessuale matura per ogni ciclo mestruale. Ogni mese un ovocita terminerà la propria maturazione cellulare all’interno di un follicolo e verrà espulso dall’ovaio, mentre altri follicoli, che avranno ripreso il loro sviluppo nello stesso momento, arresteranno automaticamente la propria crescita e scompariranno. La maggior parte delle FIVET è realizzata a partire da un ciclo stimolato per ottenere più ovociti per ciclo e aumentare di conseguenza le probabilità di gravidanza: si parla allora di stimolazione multifollicolare. Questo tipo di stimolazione richiede l’impiego di ormoni per garantire da un lato la “messa in riposo” delle ovaie, cioè la loro desensibilizzazione che può così aumentare il numero dei follicoli reclutati, e dall’altra la stimolazione della loro crescita. Oltre alle iniezioni quotidiane per un periodo variabile tra 2 e 3 settimane, questo tipo di stimolazione ovarica richiede una sorveglianza molto stretta basata sui risultati di costanti ecografie ovariche e di dosaggi ormonali. Chiamata “monitoraggio”, questa sorveglianza consente di portare a maturità più follicoli, e serve anche a prevenire un’eccessiva stimolazione, o iperstimolazione , che potrebbe avere conseguenze molto serie per la salute della donna. Quando i follicoli hanno raggiunto la dimensione sufficiente, un’iniezione di gonadotropine corioniche umane scatena l’ovulazione, permettendo agli ovociti contenuti in ciascun follicolo di portare a termine la propria maturazione. Trentasei ore dopo l’iniezione i follicoli ovarici, che ora hanno un diametro di circa 15-20 mm, vengono sottoposti a punzione, un’operazione che avviene in genere in anestesia locale e consiste nell’aspirazione del liquido contenuto nel follicolo tramite un ago guidato da sonda ecografica posta nella vagina. Nel liquido follicolare così ottenuto il biologo andrà in cerca degli ovociti maturi necessari alla fecondazione.

I gameti: gli spermatozoi, le cellule sessuali maschili
Ottenere gli spermatozoi dall’uomo pone in genere meno problemi perché la loro produzione è costante a partire dalla pubertà e ogni eiaculazione ne contiene milioni. In pratica, si richiede all’uomo di osservare tre giorni di astinenza sessuale prima della FIVET, per ottenere sperma di buona qualità. La raccolta degli spermatozoi avviene in genere il giorno stesso della FIVET, attraverso masturbazione eseguita direttamente nel centro medico. In alcuni casi particolari se gli spermatozoi non possono essere emessi all’esterno per l’ostruzione dei vasi deferenti ,devono essere prelevati per biopsia testicolare il giorno stesso della FIVET o anche tempo prima, e in quest’ultimo caso vengono congelati.

L’inseminazione e la fecondazione
In laboratorio il biologo prepara i gameti: il liquido seminale raccolto viene lavato e il biologo opera una selezione degli spermatozoi più mobili ponendo il campione a riscaldare in un terreno speciale; gli ovociti vengono estratti dal liquido follicolare aspirato, e isolati. Ciascun ovocita viene quindi posto in una coltura assieme agli spermatozoi più mobili, tra 10.000 e 100.000 per ovocita in funzione della tecnica utilizzata. Questa è propriamente la tappa che nell’ICSI è diversa. I contenitori di coltura vengono posti in un’incubatore a 37°C e già 24 ore dopo è possibile osservare il numero di ovociti fecondati. Nelle 24 ore successive, cioè 48 ore dopo il prelievo degli ovociti si conoscerà il numero di embrioni ottenuti

Il transfer degli embrioni
Due giorni dopo il prelievo degli ovociti gli embrioni sono composti in media da quattro cellule, chiamate blastomeri. A questo punto possono venire trasferiti nella cavità uterina. la loro coltura può anche proseguire in vitro per altri quattro giorni supplementari,ciò può consentire una migliore selezione degli embrioni, e indirettamente aumentare le probabilità di gravidanza, inoltre, in caso di particolari necessità lascia più tempo per realizzare la diagnosi preimpianto. Oggi nella maggior parte dei casi si trasferiscono due embrioni, in maniera indolore: con un sottilissimo tubicino di plastica inserito nel collo dell’utero vengono spinti nella cavità uterina con una semplice siringa gli embrioni e una piccola quantità di liquido follicolare. Dopo circa 12 giorni si esegue un test di gravidanza. Eventuali embrioni prodotti in eccesso possono venire congelati. la decisione sul congelamento spetta alla coppia

I risultati della FIVET
Il ricorso alla tecnica della microiniezione intracitoplasmatica di uno spermatozoo (ICSI) è sempre più frequente. La percentuale di gravidanza per transfer, identica nel caso di FIVET e di ICSI, arriva a circa il 25%. Se una donna si sottopone al transfer di embrione, statisticamente ha più una probabilità su quattro di essere incinta, anche se è conveniente indicare che questa probabilità può variare anche di molto in funzione di fattori diversi. In caso di ICSI le probabilità di successo sono maggiori quando l’indicazione è un’anomalia isolata dello sperma piuttosto che un’endometriosi. Uno degli elementi prognostici principali è rappresentato dall’età della donna al momento della FIVET, dato che la percentuale di gravidanze per punzione resta relativamente stabile fino a 37 anni (> 25%) ma poi decresce rapidamente raggiungendo il 17% a 40 anni, e solo il 10% a 42. Anche il numero di embrioni trasferiti influenza il successo, perché le probabilità di gravidanza sono dell’ordine del 10% dopo il transfer di un solo embrione, ma sono di poco superiori al 30% con il transfer di tre embrioni, anche se aumenta il rischio di gravidanze multiple. La probabilità di gravidanza gemellare è del 20% con il transfer di 2 embrioni, e di più del 30% con tre embrioni, e anche se le probabilità di successo non aumentano trasferendo più di tre embrioni, la probabilità di gravidanza multipla decresce (15% di gravidanza tri-gemellare con transfer di 6 embrioni). Questi dati spiegano perché i centri FIVET limitano il transfer a 2 o 3 embrioni al massimo, e ormai la frequenza dei transfer di quattro o più embrioni riguarda meno del 10% dei casi.