Tra le cause dell'infertilità è possibile trovare anche un'anomalia delle vie genitali femminili. Circa un quarto dei disturbi della fertilità sarebbe imputabile a un problema di pervietà delle tube. Normalmente, quando un ovulo viene espulso dall'ovaio durante l'ovulazione, esso viene raccolto nelle tube, dove viene raggiunto dagli spermatozoi che hanno attraversato l'utero e seguito la tuba. Ma un ostacolo può impedire lo svolgimento normale di questi eventi. Distinguiamo tra un'ostruzione del padiglione uterino, sul versante delle ovaie: l'ovulo non può essere liberato in questo spazio. Ma l'ostacolo può trovarsi anche all'ingresso delle tube, sul versante dell'utero, e in questo sono gli spermatozoi che non possono avanzare fino a raggiungere l'ovulo.

Altre cause
Nella maggior parte dei casi, le cause di ostruzione derivano da infezioni delle vie genitali, soprattutto delle trombe (salpingite), quasi sempre provocate da malattie sessualmente trasmissibili (MST), come per esempio la clamidia, che sono passate inosservate ma sono state sufficienti a causare un'ostruzione. Ecco perché è importante per tutte le donne prevenire i rischi di MST, proteggendosi adeguatamente nei rapporti con i partner occasionali e facendosi seguire con regolarità dal ginecologo. Oltre alle infezioni troviamo tra le cause delle ostruzioni anche le aderenze, che provocano l'incollamento delle pareti delle tube, e i problemi legati all'endometriosi.

Scoprire il problema
Per identificare un problema di pervietà tubarica, sono indicati i seguenti esami:

• la fertiloscopia, un nuovo metodo miniinvasivo d'esplorazione della pelvi posteriore che permette una valutazione completa dei fattori meccanici dell'infertilità femminile.
• l'isterosalpingografia è una radiografia della pelvi che viene effettuata dopo l'iniezione di un prodotto radioopaco nell'utero, per via vaginale. L'esame viene in genere condotto da un radiologo e da un ginecologo, e prevede l'inserimento nel collo dell'utero di un catetere collegato a una siringa che contiene il prodotto di contrasto radiologico. Il prodotto viene iniettato progressivamente e si realizzano le lastre radiografiche. Normalmente l'opacizzazione delle tube e dell'utero è progressiva, fino a che il prodotto radioopaco passa nella cavità peritoneale.

Al momento attuale l'utilizzo di tale metodica è relegato quasi esclusivamente alla valutazione della  pervietà tubarica e all'identificazione di eventuali anomalie congenite uterine (es. Utero setto e subsetto, utero didelfo etc.). A volte, la isterosalpingografia da indagine diagnostica diventa anche presidio terapeutico. Non è del tutto infrequente, infatti, che la pressione utilizzata per l'iniezione del mezzo di contrasto, determini la risoluzione di eventuali restringimenti tubarici poco tenaci. L'esame può essere relativamente doloroso, ma non richiede anestesia. Può esserci indicazione di premecazione antiallergica o di antibioterapia profilattica. I rischi esistono ma sono molto rari: reazioni allergiche, infezione (salpingite, endometrite, riattivazione di una salpingite cronica).

• l'isteroscopia: il suo obiettivo è l'esame della cavità uterina per mezzo di un endoscopio, passando per le vie naturali. Può essere distinta in isteroscopia diagnostica ed isteroscopia operativa. La prima si effettua in maniera completamente indolore e senza anestesia utilizzando un sottile isteroscopio con meccaniscmo ad acqua. Mediante tale approccio sarà possibile a volte, eseguire anche qualche piccolo intervento chirurgico (es. rimozione di pokipi peduncolati). La seconda si effettua in anestesia generale e consente di effettuare importanti interventi chirurgici come per esempio la rimozione di fibromi sottomucosi, setti uterini, ecc. E' importante ricordare che in alcune strutture, l'isteroscopia diagnostica viene ancora eseguita con isteroscopi di vecchia generazione che richiedono l'anestesia totale o locale.
• la isterosonosalpingografia, che consiste nell'iniettare soluzione fisiologica nell'utero e nel valutare la pervietà tubarica mediante ecografia e color doppler. La sua attendibilità é quasi sovrapponibile alla isterosalpingografia (negli USA si usa moltissimo) ed é meno fastidiosa. Di contro ha il difetto di essere meno riproducibile rispetto alla isterosalpingografia stessa.
• la celioscopia, un esame che richiede l'anestesia. Il chirurgo pratica una piccola incisione a livello dell'ombelico e inserisce un apparecchio ottico per esaminare le tube dall'interno, con o senza l'aiuto di uno speciale liquido colorante
• la ecografia, indispensabile per una accurata valutazione della pelvi (utero, ovaie, ecc.). E' in grado, soprattutto utilizzando la metodica 3D - 4D, di scoprire e misurare correttamente lo spessore di eventuali setti uterini a volte causa di problemi se ampi. Può identificare o sospettare in un alto numero di casi l'endometriosi ed eventuali aderenze pelviche (la diagnosi di queste due condizioni a volte però richiede l'uso della celioscopia). Ovviamente l'eco é indispensabile per la diagnosi di polipi endometriali, fibromi, masse ovariche, alcune patologie tubariche. Purtroppo, l'unico vero handicap della ecografia é che spesso viene eseguita con superficialità, spesso come breve epilogo di una visita. Come oramai puntualizzo sempre, anche all'inizio di congressi e corsi: in ecografia si vede solo ciò che si cerca attentamente. Molti degli insuccessi attribuiti alla metodica sono in realtà fallimenti dell'ecografista.

Aggirare l'ostacolo
Le tube si possono ricanalizzare per renderle di nuovo funzionanti, ma ciò richiede un'azione diretta. In generale, si tratta di un intervento chirurgico: si elimina la parte di tuba ostruita e si "rincollano" i pezzi, si riapre il padiglione ostruito. La percentuale di riuscita di questo tipo di chirurgia è molto variabile, e aumenta anche il rischio di gravidanza extrauterina. Da qualche anno esiste un'alternativa interessante: l'isterografia selettiva. Si pone una sonda all'ingresso della tuba ostruita e si inietta un prodotto con pressione progressiva. Ciò consente di "disostruire" la tuba senza ricorrere alla chirurgia.

pubblicato il 19 aprile 2006