Come si valutano i risultati della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Per una coppia, ma anche per l'équipe medica, il solo risultato che conta veramente è ottenere un bambino in buona salute. Tuttavia, non è sufficiente fornire i risultati di un'attività di fecondazione assistita solo in termini di bambini nati...

Capire e interpretare i risultati della fecondazione medicalmente assistita
In effetti, i risultati globali non sono altro che medie statistiche che possono essere molto lontane dalle probabilità individuali, ogni nascita è il risultato di un'intera catena di eventi che rappresentano altrettanti ostacoli da superare, ogni tappa presenta le sue difficoltà, e le coppie non sono tutte uguali. Perciò, per ogni metodo di fecondazione assistita si dovranno valutare i risultati delle diverse tappe, i risultati globali, i fattori di successo che regolano le probabilità individuali, e infine i rischi a breve e lungo termine.

L'inseminazione intrauterina (IUI)
La IUI è la tecnica cui ricorrere in prima battuta in tutti i casi di infertilità in cui le tube sono permeabili e lo sperma è di qualità corretta. A condizione di associarla a una stimolazione ovarica minima e controllata, la IUI offre dei tassi di gravidanza nell'ordine del 13% per ciclo, con un rischio di gravidanza multipla inferiore al 10%, essenzialmente di gemelli. I casi di gravidanza multipla, trigemellare o superiore, sono eccezionali, meno di 1 su 1000. Poiché la procedura è poco impegnativa, le IUI possono essere ripetute su più cicli. Le statistiche mostrano che l'80% delle gravidanze è ottenuto nei primi quattro tentativi, e che il 50% delle coppie che arrivano fino al sesto tentativo ottiene una gravidanza.

L'indicazione elettiva dell'inseminazione intrauterina è la sterilità cervicale per assenza di muco o per muco ostile, perché il trattamento consente di superare l'ostacolo rappresentato dal collo dell'utero. Si tratta di un'eventualità rara, che rappresenta solo un'infima parte delle innumerevoli IUI realizzate nella pratica corrente. Le altre indicazioni sono l'infertilità femminile, maschile o senza causa. In questo caso, l'idea generale è di garantire nelle tube la presenza di un numero massimo di spermatozoi al momento preciso dell'ovulazione, per ottimizzare le probabilità di fecondazione. Bisogna iniettare almeno 500.000 spermatozoi per avere delle buone probabilità di gravidanza. I risultati dell'inseminazione intrauterina dipendono da numerosi fattori: l'indicazione, l'età della donna, il numero di tentativi, il tipo di stimolazione ovarica se effettuata, il monitoraggio del ciclo e la cronologia dell'inseminazione in rapporto all'ovulazione, il metodo di preparazione dello sperma, la qualità dello sperma prima e dopo la preparazione, il numero di spermatozoi iniettati, e così via. Come risultato del gran numero di variabili, i risultati mostrano una estrema diversità. Nelle serie controllate, per tutte le indicazioni, le percentuali di gravidanza variano dallo 0 al 23% per ciclo, con una media intorno all'8% per ciclo. I migliori risultati vengono ottenuti nelle sterilità cervicali (15%) e in quelle inspiegate (13%). I risultati sono meno soddisfacenti nelle indicazioni maschili: 5%. Queste cifre rappresentano delle medie ottenute dalla letteratura disponibile, e hanno un valore puramente indicativo perché le tecniche, le stimolazioni e i criteri per definire le indicazioni, soprattutto maschili, sono molto diversificate. Con una stimolazione poliovulante, le percentuali di gravidanza sono più spesso intorno al 15-18% per ciclo, con un 20% di gravidanze gemellari e un numero imprecisato di gravidanze trigemellari, fino al 6% secondo alcune statistiche. Con una stimolazione monoovulante è possibile ottenere percentuali di gravidanza di circa il 12% per ciclo, evitando le complicazioni: senza stimolazione, meno del 5% di gravidanze gemellari, gravidanze trigemellari eccezionali. E' importante osservare che la quasi totalità delle gravidanze viene ottenuta durante i primi 4-6 cicli di IIUI; in caso di fallimento, si sconsiglia di proseguire oltre con il trattamento. La superiorità della IUI in rapporto all'inseminazione intracervicale, anche nel caso in cui non esista alcuna anomalia del muco, è stata dimostrata nel modello rappresentato dal dono di sperma, con percentuali di gravidanza per ciclo del 19.4% dopo IUI contro il 6.7% dopo inseminazione intracervicale.

La stimolazione con IUI cerca di riprodurre un ciclo normale, cioè di ottenere l'emissione di uno solo o eventualmente di due ovuli al fine di ridurre i rischi di gravidanza multipla. La percentuale globale di successo di circa l'11% può sembrare modesta, ma non riflette l'interesse reale della metodica: ciò che caratterizza la IUI in rapporto a tutte le altre tecniche di fecondazione medicalmente assistita, è che essa è semplice e può essere facilmente ripetuta. Le probabilità cresceranno in proporzione al numero di tentativi. L'impiego elettivo è quindi quello dell'utilizzo in serie, sia ripetendo le IUI nel corso dei cicli successivi, sia intervallandole in funzione delle possibilità della copia. Più che il risultato per singolo ciclo, quindi, contano i risultati per serie. Il 30% circa delle coppie ottiene la gravidanza alla fine della terza IUI, più del 40% dopo il quarto tentativo.

Queste cifre possono essere confrontate con quelle della FIV: una serie di tre cicli di IUI dà maggiori probabilità di gravidanza che un ciclo di FIV, con costi e impegno inferiori. Questa è la ragione per la quale si propone in prima battuta il ricorso alla IUI a tutte le coppie che ne possono beneficiare. Le probabilità dipendono principalmente da tre fattori: l'indicazione, il tipo di stimolazione e l'età della donna. L'indicazione è la ragione per la quale si è ricorsi all'inseminazione. Nella maggior parte dei casi non si è in presenza di una vera infertilità, ma di una ipofertilità, cioè è possibile una gravidanza spontanea le cui probabilità sono però diminuite dalla presenza di anomalie maschili o femminili: tube permeabili ma leggermente alterate, ovulazione imperfetta, diminuzione del numero e della mobilità degli spermatozoi, alterazioni della loro forma. In realtà la IUI non può essere considerata un vero trattamento, poiché una volta concluso il ciclo tutto resterà com'era in origine. Il suo obiettivo non è terapeutico, ma sostanziale: la IUI mira a ottimizzare le probabilità di gravidanza garantendo un'ovulazione perfetta per quanto possibile, e portando in prossimità della tuba un numero di spermatozoi leggermente superiore a quello che sarebbe presente dopo un semplice rapporto sessuale. In questo contesto, è impossibile valutare con precisione l'influenza dei diversi fattori di infertilità perché nella maggioranza dei casi essi sono associati. I casi puri, in cui è presente un unico fattore, sono troppo rari per autorizzare un calcolo statistico se non nel caso della IUI con sperma del donatore, poiché in questo caso lo sperma ha una provata fertilità e i risultati sono infatti nettamente superiori alla media: 15.6% globalmente, ma 20.3% per le donne con meno di 35 anni, 9.1% tra 35 e 39 anni di età, 6.4% dopo i quarant'anni.

pubblicato il 19 aprile 2006