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L'errore umano: perché sbagliamo?

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L'apprendimento

L'errore umano: perchè sbagliamo?

di Daniele Monzani

Lo studio dell’errore umano permette di spiegare con efficacia anche quei comportamenti ottimali in cui gli errori non si presentano. La condotta normale e l’errore, infatti, hanno la stessa origine mentale e solo il successo può distinguere l’una dall’altro. La prestazione corretta e gli errori sistematici sono solo le due facce della stessa medaglia…

Il costrutto psicologico che collega la condotta ottimale con l’errore è l’intenzione. Quest’ultima si compone di due elementi: una determinazione dello stato finale che deve essere raggiunto e un’indicazione dei mezzi necessari per raggiungerlo (in sostanza il cosa e il come fare qualcosa). Quando le azioni effettive si discostano dalle intenzioni si può parlare di errore.

Esistono diversi tipi di errore. Una prima distinzione può individuare due categorie:

-     slips o lapses: nei quali le azioni deviano da quelle che sono le intenzioni del momento a causa di malfunzionamenti in fase di esecuzione o immagazzinamento;

-     mistakes: nei quali le azioni possono essere eseguite in base a un piano, ma è proprio tale piano ad essere inadeguato per il raggiungimento del risultato desiderato.

I mistakes sono errori più complessi, sono la conseguenza dei malfunzionamenti che si possono verificare in processi cognitivi di ordine superiore e che sono implicati nella valutazione delle informazioni, nella progettazione degli obiettivi e nella scelta dei mezzi e delle procedure per raggiungerli. Gli slips, invece, nascono all’interno di routine largamente automatizzate (allacciarsi le scarpe, scendere le scale..).

In realtà questa prima distinzione presenta dei grossi limiti. In base a quanto detto ci si potrebbe aspettare che mistakes e slips si manifestino attraverso comportamenti diversi. In realtà non è così: non è possibile distinguere il tipo di errore in base alla sola osservazione del comportamento.

Una classificazione più robusta fa riferimento agli errori basati sulle capacità (slips skill-based), errori basati sulle regole (mistakes rule-based) ed errori basati sulle conoscenze (mistakes knowledge based). Questa distinzione proposta dagli studi di Reason e Rasmussen si trova sostanzialmente in linea con la percezione comune.

C’è errore ed errore…
Il primo tipo di errore
avviene durante la prestazione senso-motoria e si verifica senza che vi sia un controllo cosciente della mente. Questi errori, quindi, precedono la rilevazione di un problema, mentre gli altri due tipi di errori avvengono nel corso delle azioni volte alla ricerca della soluzione di un problema. In quest’ultimo caso, è bene ribadirlo, c’è la consapevolezza di un problema.

Gli errori basati sulle capacità sono dovuti molte volte alla semplice mancanza di attenzione o all’intrusione di un’abitudine consolidata all’interno di un nuovo schema contestuale (“…dovendo scrivere una lettera ad un amico, ho scritto nell’intestazione il mio vecchio indirizzo anziché quello nuovo…”). In alcuni casi il fallimento nell’esecuzione di un controllo attenzionale è favorito da alcuni eventi esterni (“…avevo preso la giacca per uscire di casa quando squillò il telefono. Risposi e poi uscii di casa senza giacca…”). Alcuni errori sono invece dovuti ad un eccesso di attenzione su compiti di routine: provate a scendere le scale facendo attenzione ad ogni minimo movimento muscolare e vi accorgerete quanto è facile inciampare!

Il secondo tipo di errore è basato sulle regole. In qualsiasi situazione molte regole possono competere per il diritto di rappresentare lo stato corrente del mondo e nel nostro modo di agire in esso.  Può capitare che in certi contesti si applichino delle regole sbagliate o che si applichino male delle regole giuste.

L’applicazione sbagliata di buone regole (quelle che, in altre situazioni, si sono dimostrate di successo) avviene perché alcuni indizi sulla situazione presente ci ricordano situazioni passate in cui abbiamo applicato quelle regole in modo opportuno. L’errore nasce dal fatto che le due situazioni sono simili ma non uguali. E’ una corrispondenza solo parziale. Si tratta di regole robuste ma, al momento, sbagliate. Vi sarà sicuramente capitato di ripetere con scarso successo una storiella che con altre persone o in situazioni differenti aveva molto divertito il vostro pubblico.

Può anche capitare che vengano applicate delle regole sbagliate. L’esempio più comune è forse dato dagli errori che commettiamo quotidianamente di fronte al computer, quando insistiamo a ripetere una procedura che non porta a nessun risultato finché, dopo ore e ore di tentativi, scopriamo che il nostro modo di agire era sbagliato.

Il terzo tipo di errore fa riferimento alla conoscenza. Questi errori si verificano quando per risolvere un problema è necessario ricorrere ad un ragionamento effettuato al momento, quindi originale. Il problema nasce dal fatto che la nostra mente è un elaboratore di informazioni potente ma lento, dove il mondo che vi viene rappresentato è spesso diverso da quello reale. Commettiamo errori di questo tipo, ad esempio, quando abbiamo troppa fiducia nelle nostre capacità e risorse, per cui ci azzardiamo a fare un’azione che un’analisi più obiettiva della situazione ci avrebbe sconsigliato di compiere.

Spesso gli errori nella conoscenza avvengono perché facciamo ricorso a due tipi di ragionamento semplificato: l’euristica della disponibilità e l’euristica della rappresentatività. La prima fa riferimento all’importanza ingiustificata data ai fatti che vengono alla mente per primi, oppure all’ignorare quelli che non sono immediatamente presenti. In sostanza: la nostra mente si accontenta delle prime idee che le vengono e su queste basa scelte, piani e azioni future.

L’euristica della rappresentatività tende invece a farci giudicare gli eventi sulla base della similarità percepita tra causa ed effetto. Facciamo un esempio: “Mario è una persona calma, timida, amante dell’ordine e della pulizia. E’ più probabile che Mario sia un contadino o un bibliotecario?” La verità della risposta dipende solo dalla verità dello stereotipo su cui si basa.

Lo studio degli errori, in conclusione, risulta utile sotto due punti di vista. Innanzitutto ci dice molto sui normali processi di pensiero, in secondo luogo ci aiuta a prevedere e a limitare le conseguenze di errori devastanti per noi e per la società.

James Reason utilizza la classificazione degli errori che ho descritto per cercare di spiegare le dinamiche di famosi incidenti in cui l’errore umano ha svolto un ruolo chiave. Basti pensare agli incidenti nelle centrali nucleari di Three Miles Island (USA) e Chernobyl, all’esplosione in volo dello shuttle Challenger, o per rimanere ai fatti di casa nostra, alle tragedie del Vaiont e di Seveso.

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Pagina aggiornata al 11/05/2007

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